保険診療と保険外診療が併用できる「保険外併用療養費」

健康保険では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります(混合診療禁止の原則)。ただし、保険外併用療養費制度を利用すれば、通常の治療部分には保険が適用されるようになります。


保険外併用療養費とは

保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める評価療養と選定療養については、保険診療との併用が認められています。通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)の費用は、一般の保険診療ど同様に保険を受けることができ、その部分は一部負担金を支払うだけでよくなります。

評価療養

評価療養とは、保険適用前の高度な医療技術を用いた先進医療のことで、将来的には保険適用を前提とし、保険適用について評価中の療養のことです

先進医療(高度医療を含む)
医薬品の治験にかかる診療
医療機器の治験にかかる診療
薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
適応外の医薬品の使用
適応外の医療機器の使用

が評価療養となります。

選定療養

選定療養とは、患者が自ら治療を選定し特別に受ける療養のことです。

特別の療養環境(差額ベッド)
歯科の金合金等
金属床総義歯
予約診療
時間外診療
大病院の初診
大病院の再診
小児う触の指導管理
180日以上の入院
制限回数を超える医療行為

が選定療養となります。国の方針により、200床以上の病院で、診療を受ける場合は紹介状がないと選定療養となります。

保険外併用療養費の具体例

一般患者(保険料の自己負担は3割)の総医療費が120万で、そのうち先進医療についての費用が30万円の場合、先進医療にかかった30万円は、全額を患者が負担します。

通常の治療部分(診察、検査、投薬、入院料)は120万円から先進医療費を差し引いた90万円となり、その7割の63万円が保険として給付されます。そのため、通常の治療部分の負担は90万円から63万円を差し引いた27万円となります。つまり、30万円と27万円を合わせた57万円を自己負担することになります。

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